วันนี้เรามีข้อมูลดีๆจากนิตยสาร VPN กล่าวถึงเชื้อพาร์โวไวรัสในสุนัข หรือ (Canine Parvovirus : CPV) อย่างละเอียดตั้งแต่จุดเริ่มต้นจนถึงวิธีการรักษาและสังเกตุ ซึ่งเชื้อนี้เป็นเชื้อที่สำคัญในสุนัขและมันแพร่กระจายไปในทั่วโลกเลยทีเดียว
เชื้อพาร์โวไวรัสในสุนัข หรือ(Canine Parvovirus : CPV) ปรากฎขึ้นครั้งแรกในสุนัขในช่วงปลาย ค.ศ. 1970 จากเชื้อไวรัสไข้หัดแมว (feline panleukopenia virus) มีข้อสันนิษฐานว่าสัตว์ป่าที่เป็นที่อาศัย (wildlife host) มีบทบาทปรับแปลงเชื้อพาร์โวไวรัสจากแมวสู่สุนัข
พยาธิสรีรวิทยา
ตัวเชื้อมีลักษณะเป็นดีเอ็นเอไวรัสชนิดสายเดียว (single-stranded DNA) ขนาดเล็ก ความยาวประมาณ 5 กิโลเบส (kilobase; kp) ไม่มีเยื่อหุ้ม ทนต่อสิ่งแวดล้อมได้ดี และสามารถแพร่กระจายได้ง่าย ในช่วงฤดูผสมพันธ์และคลอดลูกจะมีความชุกของโรคสูง เนื่องจากลูกสุนัขได้รับภูมิคุ้มกันจากแม่ (maternal immunity) ไม่สมบูรณ์ เชื้อ CPV เป็นเชื้อก่อโรคในระบบทางเดินอาหาร เมื่อเชื้อสัมผัสกับเยื่อบุในช่องปาก จะเดินทางไปแบ่งตัวที่ระบบน้ำเหลืองและแพร่กระจายเชื้อไปทั่วร่างกายผ่านทางระบบไหลเวียนเลือดและน้ำเหลือง ระยะฟักตัวของเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 4-14 วันขึ้นกับภูมิคุ้มกันของสัตว์และปริมาณของเชื้อที่ได้รับ เซลล์เป้าหมายของเชื้อจะเป็นเซลล์ที่มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว เช่น เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขสันหลัง เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์ในเนื้อเยื่อน้ำเหลืองทั่วร่างกาย โดยเฉพาะกลุ่มเยื่อบุในลำไส้ ดังนั้นเมื่อสัตว์ได้รับเชื้อจึงทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia) โลหิตจาง (anemia) ท้องเสียเป็นเลือด (hemorrhagic diarrhea) เนื้อเยื่อน้ำเหลืองฝ่อตัว และหากสัตว์มีการติดเชื้อแทรกซ้อนก็จะยิ่งทำให้ความรุนแรงของโรคเพิ่มมากขึ้น
การซักประวัติและอาการทางคลินิก
โรค CPV มักเกิดในลูกสุนัขที่มี maternal immunity ลดลง แต่สามารถก่อโรคกับสุนัขได้ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ จนถึง 2 ปี อาการที่พบได้เริ่มจาก ซึม และเบื่ออาหาร ภาวะไข้อาจพบได้ แต่สามารถพบอุณหภูมิต่ำกว่าปกติในสุนัขป่วยบางตัวที่มีภาวะช็อกจากการที่ร่างกายมีการสูญเสียน้ำและเกลือแร่อย่างมาก (hypovolemic shock) อาการอาเจียนตามด้วยถ่ายเหลวเป็นเลือด (hemorrhagic diarrhea) และภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (leucopenia) โดยเฉพาะเม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์และนิวโตรฟิล พร้อมกับสูญเสียความแข็งแรงของสิ่งป้องกันของทางเดินอาหาร นำไปสู่ภาวะมีสารพิษจากเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด ซึ่งมักเป็นสาเหตุนำไปสู่การเสียชีวิตในสุนัขป่วยได้ อัตราการเสียชีวิตของลูกสุนัขที่ไม่ได้รับการรักษาสูงมากกว่า 70% ต่างกับในสุนัขโตที่จะมีอัตราการเสียชีวิตจากโรคนี้น้อยกว่า 1%
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยประกอบด้วยการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (complete blood count; CBC) โดยเราจะพบภาวะ leukopenia โดยเฉพาะภาวะต่ำลงของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดลิมโฟไซต์และนิวโทรฟิล สุนัขป่วยบางตัวอาจพบ anemia จากการสูญเสียเลือดและผลจากไขกระดูกร่วมด้วย การตรวจ CBC ต่อเนื่องจะช่วยประเมินความรุนแรงของโรคและพยากรณ์โรคได้ เนื่องจากหากความรุนแรงของโรคลดลงเราสามารถพบการเปลี่ยนแปลงของ CBC ในทางที่ดีขึ้นได้ภายใน 24 ชั่วโมง แต่ถ้าเรายังพบการลดลงของเม็ดเลือดขาวต่อเนื่องในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมงสามารถบอกได้ว่าการพยากรณ์ของโรคแย่ลง ค่าเคมีของเลือด (blood chemistry) ที่ผิดปกติได้แก่ ภาวะโปรตีนและโปรตีนชนิดอัลบูมินต่ำ น้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ และค่าอิเล็กโทรไลท์ผิดปกติ
สำหรับทัศนวินิจฉัยจะช่วยในการคัดแยกโรคเกี่ยวกับทางเดินอาหารได้ เช่น สิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหาร หรือลำไส้กลืนกัน (intussusception) อาการทางคลินิกของสุนัขที่ติดเชื้อพาร์โวไวรัสจะคล้ายคลึงกับความผิดปกติของทางเดินอาหารอื่นๆ ประกอบด้วย ลำไส้กลืนกัน สิ่งแปลกปลอมในทางเดินอาหาร การติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย ปรสิต และสัตว์เซลล์เดียว (protozoa) ในทางเดินอาหาร และภาวะเลือดออกจากกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ (hemorrhagic gastroenteritis) ส่วนการวินิจฉัยกรณีที่สัตว์แสดงอาการในระบบทางเดินอาหารนั้น สามารถทำได้โดยการตรวจหาเชื้อไวรัสในอุจจาระด้วยวิธี PCR (polymerase chain reaction) และวิธี ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) ซึ่งวิธี ELISA มีความจำเพาะสูงมากกว่า 90% แต่ความไวในการตรวจไม่แน่นอน โดยการตรวจหาไวรัสทั้ง 2 วิธีนี้สามารถให้ผลเป็นบวกได้หากสุนัขได้รับวัคซีนป้องกันโรค CPV มาแล้ว 4-10 วัน การตรวจด้วยวิธี ELISA สามารถให้ผลลบลวง (false negative) ได้หากปริมาณเชื้อไวรัสน้อยเกินไปหรือในร่างกายของสัตว์มีแอนติบอดีที่สามารถจับกับเชื้อไวรัสมากเกินไป (neutralize antibody) ในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อแต่ ELISA ให้ผลเป็นลบ ควรยืนยันด้วยการตรวจ PCR ซ้ำอีกครั้ง สุนัขที่เสียชีวิตด้วยโรค CPV จะพบรอยโรคลำไส้อักเสบปนเลือด และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องและต่อมน้ำเหลืองด้านบนของลำไส้ (Peyer’s patches) ขยายใหญ่ เซลล์ลำไส้ตายร่วมกับการลดลงของ lymphocyte ใน Peyer’s patches ต่อมน้ำเหลือง ม้าม และต่อมไทมัส ซึ่งสามารถเห็นได้จากวิทยาเนื้อเยื่อ (histology)
การรักษาโรค
การรักษาโรค CPV จะเป็นการรักษาแบบตามอาการ เน้นการให้สารน้ำ ยาปฏิชีวนะ ยาแก้อาเจียน และให้สารอาหารอย่างเหมาะสม ดังนั้นการอยู่โรงพยาบาลเป็นสิ่งจำเป็นมากสำหรับสุนัขที่ติดเชื้อนี้ สุนัขที่เริ่มมีภาวะแห้งน้ำอย่างรุนแรงจนเข้าสู่ภาวะช็อกจากการขาดน้ำ (hypovolumic shock) สังเกตได้จากหัวใจเต้นเร็ว ชีพจรเบา การคืนกลับของเลือดในหลอดเลือดฝอย (capillary refilling time; CRT) ช้าลง เยื่อเมือกซีด ความดันต่ำ ระดับแลคเตทในกระแสเลือดสูงขึ้น เมื่อพบอาการดังกล่าวข้างต้นควรแก้ไขด้วยการให้สารน้ำเพื่อเพิ่มการไหลเวียนออกซิเจนไปตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย โดยเลือกให้สารน้ำชนิด Isotonic crystalloid (เช่น lactated Ringer’s solution และ 0.9% NaCl) 20-25 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม ภายใน 10-15 นาที หากยังไม่สามารถแก้ไขภาวะดังกล่าวได้สามารถเพิ่มปริมาณได้ถึง 90 มล./กก./ชม. สำหรับการใช้สารน้ำชนิด synthetic colloid ปริมาณ 5 มล./กก. ภายใน 15 นาที เพื่อแก้ไขปัญหา hypovolemic shock หรือภาวะโปรตีนอัลบูมินในเลือดต่ำ ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากการใช้สารน้ำชนิด colloid มีความเสี่ยงที่จะทำให้ไตวายเฉียบพลัน มีผลกับการแข็งตัวของเลือดในร่างกาย และเพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตสูง หากต้องการเลือกใช้สารน้ำดังกล่าวให้พิจารณาเป็นรายตัว การแก้ไขภาวะแห้งน้ำอย่างรุนแรงในสุนัขที่ติดเชื้อ CPV ควรให้การรักษาด้วยการให้สารน้ำทางเส้นเลือดหรือทางกระดูก เนื่องจากการให้สารน้ำทางการกินหรือทางใต้ผิวหนังไม่ค่อยมีประสิทธิภาพ ในบางรายที่ไม่ตอบสนองกับการให้สารน้ำ อาจต้องเลือกให้สารกระตุ้นการหดตัวกล้ามเนื้อหลอดเลือด (vasopressor) เช่น norepinephrine, dopamine หรือ vasopressin หลังจากการแก้ไขภาวะวิกฤติดังกล่าวได้แล้ว ควรต้องเฝ้าระวังภาวะขาดน้ำต่อเนื่อง การตรวจร่างกายเบื้องต้นเพื่อประเมินสภาวะขาดน้ำ ได้แก่ เยื่อเมือกแห้ง ผิวหนังตั้ง เบ้าตาจมลึก การแก้ไขภาวะแห้งน้ำเราจะเลือกใช้สารน้ำชนิด isotonic crystalloid คำนวณปริมาณที่ต้องการและให้เข้าร่างกายภายใน 4-12 ชั่วโมง หรือนานได้ถึง 24 ชั่วโมงกรณีที่สุนัขมีปัญหาโรคหัวใจร่วมด้วย โดยคำนวณจาก ปริมาณสารน้ำที่ต้องการ (ลิตร) = น้ำหนักตัว (กิโลกรัม) x เปอร์เซ็นต์ภาวะขาดน้ำ หากสุนัขมีอาการอาเจียนหรือท้องเสีย ควรเพิ่มสารน้ำเพื่อชดเชยการสูญเสียดังกล่าวด้วย พิจารณาเสริมโพแทสเซียมในสัตว์ป่วยที่มีภาวะโพแทสเซียมต่ำ ควรทดแทนการสูญเสียสารน้ำจากการอาเจียนและถ่ายเหลวร่วมด้วย และกรณีที่มีภาวะน้ำตาลต่ำควรเสริม dextrose 1.25-5% เข้าไปในสารน้ำด้วย การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะควรเลือกชนิดที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกับทั้งแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ รวมถึงสามารถออกฤทธิ์กับแบคทีเรียที่ไม่อาศัยออกซิเจนในการดำรงชีวิตด้วย ตัวอย่างการเลือกใช้ยาที่แนะนำคือ
- Aminopenicillin เช่น ampicillin-sulbactam ขนาด 30 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 6-8 ชั่วโมง ร่วมกับกลุ่ม fluoroquinolones ขนาด 10 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือดหรือกล้ามเนื้อ ทุก 24 ชั่วโมง ระวังเรื่องการใช้ fluoroquinolones ในสุนัขเด็กเนื่องจากจะทำให้การเจริญของกระดูกอ่อนผิดปกติได้
- Second-generation cephalosporins เช่น cefoxitin ขนาด 30 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 6-8 ชั่วโมง ร่วมกับ aminoglycosides เช่น amikacin ขนาด 20 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 24 ชั่วโมง aminoglycosides ไม่ควรใช้ในสุนัขที่มีปัญหาโรคไตหรือมีปัญหาเรื่องความดันต่ำ หากจำเป็นต้องเลือกใช้ให้คอยเฝ้าระวังปัสสาวะ เพื่อประเมินภาวะพบโปรตีนในปัสสาวะ ภาวะพบน้ำตาลในปัสสาวะ เพื่อประเมินความเสียหายของท่อไต
- Clindamycin ขนาด 15 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ fluoroquinolones
สำหรับยาแก้อาเจียนที่นิยมเลือกใช้เพื่อรักษาอาการคลื่นไส้และอาเจียน ได้แก่ maropitant ขนาด 1 มก./กก. เข้าผ่านทางเส้นเลือดหรือใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง dolasetron ขนาด 0.6 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ใต้ผิวหนัง หรือทางการกิน ทุก 24 ชั่วโมง ondansetron 0.5-1 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือดหรือทางการกิน ทุก 12 ชั่วโมง หรือ metoclopramide ขนาด 0.2-0.5 มก./กก. เข้าทางใต้ผิวหนัง ทางกล้ามเนื้อ หรือทางการกิน ทุก 8 ชั่วโมงหรือเลือกใช้ขนาด 0.01-0.09 มก./กก./ชม. ให้เข้าทางเส้นเลือดต่อเนื่อง ควรเสริมอาหารที่เหมาะสมให้กับสุนัขเร็วที่สุดเพื่อลดระยะเวลาในการรักษาตัวที่โรงพยาบาล พิจารณาใช้ท่อให้อาหาร nasogastric หรือ nasoesophageal ภายใน 24 ชั่วโมงแรกในสุนัขที่ไม่มีความอยากอาหาร และถอดท่ออาหารเมื่อสุนัขเริ่มมีความสนใจในอาหารมากขึ้น
ยาแก้ปวดที่นิยมเลือกใช้
ยาแก้ปวดที่นิยมเลือกใช้รักษาสุนัขมีอาการปวดท้อง ได้แก่ buprenorphine ขนาด 10-30 มคก./กก.เข้าทางเส้นเลือดหรือทางกล้ามเนื้อ ทุก 6-8 ชั่วโมง ยาตัวนี้มักได้ผลในสุนัขที่มีอาการปวดท้องในระดับเบาถึงปานกลาง ส่วนสุนัขที่ปวดท้องในระดับรุนแรงควรเลือกใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม μ-receptor agonist เช่น fentanyl ขนาด 3-6 มคก./กก./ชม. hydromorphone 0.1-0.2 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 4-6 ชั่วโมง methadone ขนาด 0.1-0.5 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือด ทุก 4 ชั่วโมง
การรักษาอื่นที่ควรคำนึงถึง ได้แก่ การใช้ยาลดกรดในสุนัขที่มีปัญหาหลอดอาหารอักเสบ เช่น pantoprazole หรือ omeprazole ขนาด 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางเส้นเลือดหรือทางการกิน ทุก 12 ชั่วโมง การใช้ยากระตุ้นทางเดินอาหารในสุนัขที่มีภาวะขย้อนอาหารหรือท้องอืด เช่น metoclopramide ขนาด 0.2-0.5 มก./กก. เข้าทางใต้ผิวหนัง ทางกล้ามเนื้อ หรือทางการกิน ทุก 8 ชั่วโมง หรือเลือกใช้ขนาด 0.01-0.09 มก./กก./ชม. ให้เข้าทางเส้นเลือดต่อเนื่อง หรือ erythromycin ขนาด 0.5-1 มก./กก. เข้าทางเส้นเลือดหรือทางการกิน ทุก 8 ชั่วโมง การใช้ยาถ่ายพยาธิในลูกสุนัข เช่น fenbendazole ขนาด 50 มก./กก. เข้าทางการกิน ทุก 24 ชั่วโมง ติดต่อกัน 3 วัน หรือ pyrantel pamoate ขนาด 10 มก./กก. ทางการกิน 1 ครั้ง
การพยากรณ์และป้องกันโรค
สุนัขที่ได้รับการรักษาแล้วสามารถแพร่ไวรัสสู่ตัวอื่นได้หลังจากอาการดีขึ้นประมาณ 2 สัปดาห์ ในปัจจุบันมีวัคซีนเชื้อเป็นสำหรับการป้องกันโรค CPV-2 วัคซีน CPV-2b สามารถต้านพาร์โวไวรัสสายพันธุ์ CPV-2a, CPV-2b และ CPV-2c แต่ในสุนัขบางรายที่ได้รับวัคซีนก็อาจจะไม่ได้ผลเนื่องจากระดับ maternal immunity ในร่างกายยังสูงอยู่ โดยปกติแล้วระดับ maternal immunity จะสูงจนถึงอายุ 16 สัปดาห์ แต่ในบางรายสามารถสูงจนถึงอายุ 18-20 สัปดาห์ ปัจจุบันแนะนำให้เริ่มทำวัคซีนที่อายุ 6-8 สัปดาห์ กระตุ้นซ้ำต่อเนื่องทุก 3 สัปดาห์จนถึงอายุ 16 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้กระตุ้นซ้ำไม่เกินทุก 3 ปี สำหรับน้ำยาฆ่าเชื้อที่แนะนำให้ใช้ยาฆ่าเชื้อที่ออกฤทธิ์ oxidizing เช่น กลุ่ม peroxide compound หรือ sodium hypochlorite (เจือจาง 3%) ไม่แนะนำให้ใช้กลุ่ม quaternary ammonium compounds เนื่องจากไม่สามารถออกฤทธิ์กับเชื้อไวรัสที่ไม่มีเยี่อหุ้ม การเตรียมน้ำยาให้ผสมใหม่ทุกวันและใช้ทำความสะอาดพื้นที่หลังการสัมผัสเชื้อทุกครั้ง
ขอบคุณข้อมูลจาก : นิตยสาร VPN ฉบับที่ 186 เดือน มีนาคม 2561